Herrmann logo

actief in kwaliteit

Leren van fouten: 5 keer waarom in de praktijk

Een gevalletje uit de praktijk: een van onze opdrachtgevers is een plaatbewerker. Er worden onder andere voor tal van toepassingen behuizingen gemaakt, onder andere zogenaamde informatiezuilen. Deze worden geplaatst door geheel Nederland. Er komt op een gegeven moment een klacht binnen. De, in de zuilen gemonteerde, gasveer lekt olie en dat leidt tot storingen. De schade is aanzienlijk. Meer dan 100 van dergelijke zuilen verspreid over Nederland. Een schade post van ruim 150.000,- Wat is er hier gebeurd?

Een van de consultants van Herrmann nam het initiatief om een en ander nader te onderzoeken. De ‘5 keer waarom vraag’ werd in praktijk gebracht:

  1. Waarom ging het fout? Het ging fout omdat de tekening nog niet af was en deze al naar productie was gestuurd
  2. Waarom was de tekening niet af? Omdat de klant nog moest beslissen welk merk en type gasveer te monteren
  3. Waarom werd de tekening al in productie genomen? Omdat er haast was. Helaas werkt het zo in dit soort trajecten. Wil je mee kunnen doen moet je snel zijn. Verkoop had een toezegging gedaan qua levertijden.
  4. Kon men in de productie zien dat de tekening nog niet af was. Ja. Tekening die af zijn worden gestempeld met ‘vrijgave’. En deze was niet afgestempeld.
  5. Waarom ging het dan toch fout? Het gebeurt wel vaker dat nog niet vrijgegeven tekeningen in productie worden genomen. Er is geen harde stop als tekeningen niet zijn afgestempeld. Verantwoordelijkheid voor het aanvullen en communiceren over de ontbrekende gegevens is onduidelijk

Met deze antwoorden konden we komen we tot een paar kernvragen, die aan de leiding konden worden voorgelegd:

  • Als snelheid cruciaal is om werk binnen te halen, willen we dan inderdaad tekeningen die nog niet vrijgegeven zijn al de productie in kunnen sturen?
  • Zoja:
    • hoe geven we aan wat er nog ontbreekt? En wie is daarvoor verantwoordelijk
    • wat doen we dan richting de productie met later aan te leveren informatie?
  • Zonee:
    • Hoe voorkomen we dat dan?

Fouten maken doen we allemaal en kun je niet voorkomen. Maar probeer er wel van te leren. De 5 keer waarom is handige tool dat je dwingt tot de echte oorzaak te komen waarom het fout ging. Overigens in 9 van de 10 gevallen worden fouten veroorzaakt door onduidelijkheid op gebied van verantwoordelijkheden. Door duidelijke onderlinge afspraken te maken en deze ook na te komen krijg je grip de kwaliteit. Doe er je voordeel mee.

Meer inspiratie Bel me